成都市城镇职工基本医疗保险

支付政策

 

成都市城镇职工参保人员简单来说就是在成都市行政区域内按“月”缴纳参保费用的单位职工或个体参保人员。

一、成都市城镇职工待遇享受条件：

初次参保或中断后重新参保，连续不间断足额缴纳满6个月以上的人员（不含6个月）（以入院时间计算）。

二、城镇职工基本医疗保险个人账户支付范畴：

（一）个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）个人账户可以用于支付参保人员本人及其近亲属在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

（三）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

三、城镇职工基本医疗保险住院报销标准：

参加成都市城镇职工基本医疗保险且在待遇期内的人员，因疾病治疗需要在定点医疗机构发生的符合医保政策支付的住院费用，其统筹基本基金报销标准为：【住院总费用-自费费用-乙类药品和部分支付诊疗项目需首先自负的费用-起付标准】×报销比例。具体起付标准和报销比例如下：

（一）参保人员一个自然年度内多次住院的,其起付标准逐次减低100元,但最低不低于160元。

（二）参保人员因精神病或艾滋病在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险报销范围的住院医疗费用不计起付标准。

（三）参保人员因恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾功能衰竭透析治疗及移植手术、慢性白血病、重型再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮治疗和肝肾骨髓（含造血干细胞）移植术后抗排异治疗需多次住院的，按照一个自然年度内只计算一次起付标准的原则处理，起付标准按参保人员首次住院治疗的医疗机构级别确定。

四、医保基金不予支付情形

（一）基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目、医用耗材目录及支付标准范围以外的医疗服务项目。

（二）因治疗、美容矫形、生理缺陷、养生保健、健康体检、公共卫生负担的、存在第三方责任（如：交通事故（可出具无三方责任或肇事逃逸未获得赔偿等的情形除外）、医疗事故、打架斗殴、违法犯罪等）的情形等发生的医疗费用。

（三）因自伤、自残、醉酒、戒毒、性传播疾病（不含艾滋病）等进行治疗发生的医疗费用。

（四）经鉴定属于工伤的医疗费用。

（五）规定的其他情形：如在港澳台地区和境外发生的医疗费用、非定点机构发生的医疗费用等。

五、报销时限

12个月内完成。

六、住院报销流程

办理入、出院时提供社保卡（或医保电子凭证）进行身份验证、刷卡（或凭证）登记即可完成联网报销。参保患者个人只需支付自负部分费用即可。

 

 

成都市金牛区妇幼保健院医保办宣

                        2025年5月修订